A fratura da lima endodôntica é tradicionalmente considerada um evento incomum; no entanto, surgiu uma percepção recente do aumento da incidência de fratura com instrumentos rotativos de níquel-titânio (NiTi). É essencial que o clínico compreenda a probabilidade de fratura do instrumento e as razões para essa ocorrência infeliz.
A remoção de limas fraturadas é tecnicamente difícil e demorada e, portanto, é fundamental limitar a probabilidade de fratura. Nos últimos dez anos, uma série de modificações nas ligas de NiTi foram feitas por fabricantes de instrumentos, com vários relatos de sucesso, na tentativa de reduzir a probabilidade de separação dos instrumentos. O objetivo desta revisão foi investigar a incidência e a etiologia da fratura do instrumento, bem como analisar os protocolos de prevenção recomendados. A análise demonstrou que a maior parte da literatura relacionada à fratura por instrumento é evidência in vitro, o que limita sua relevância clínica. A incidência relatada de fratura de instrumento NiTi é semelhante a limas de aço inoxidável (SS); no entanto, metodologias inconsistentes dificultam uma comparação precisa. Os instrumentos NiTi apresentam falhas por sobrecarga torcional e / ou fadiga cíclica, com fratura da lima ocorrendo principalmente no terço apical do canal ou com uso inadequado. Finalmente, a habilidade do operador, as modificações do fabricante e a limitação da reutilização do arquivo demonstraram ser significativas na redução da incidência de fraturas, indicando a importância de uma estratégia de prevenção.
Diâmetro do instrumento influência no rompimento do instrumento?
Embora os instrumentos de canal radicular possam fraturar em qualquer estágio do tratamento, vários estudos demonstraram que instrumentos menores são mais propensos a fraturas. Isso é atribuído a uma seção transversal menor do instrumento, que é mecanicamente mais suscetível à falha de torção, além do desafio clínico da instrumentação inicial que aumenta o estresse do instrumento. Isso pode ter implicações para a limpeza quimiomecânica, pois sugere que a fratura seria mais comum no início do procedimento. No entanto, outros estudos contradizem isso, demonstrando que limas maiores e mais rígidas exibiram a maior taxa de fratura. Este sugere que a fratura é mais prevalente nas fases posteriores do tratamento. Esses relatórios conflitantes podem refletir diferentes técnicas de operador / instrumentação ou variações na morfologia do canal, em vez das dimensões específicas do instrumento. No entanto, nenhum estudo respondeu de forma conclusiva à questão de quando os instrumentos de canal radicular são mais propensos a fraturar. Portanto a não ampliação apical na limpeza do canal radicular pela possibilidade de fratura do instrumento endodôntico não é comprovada pelos artigos no momento.
Quem fratura mais?
A prevalência de instrumentos manuais de SS endodônticos fraturados foi relatada como estando na faixa de 0,7-7,4% . Notavelmente, a prevalência é medida tanto por dente quanto por canal, o que altera a faixa consideravelmente e torna a comparação sem sentido. A percepção comum é que os instrumentos rotativos de NiTi têm uma maior incidência de fratura do que os instrumentos manuais SS. No entanto, a incidência de instrumentos rotatórios e oscilatórios de NiTi fraturados retidos é semelhante aos instrumentos manuais SS, sendo relatada em uma faixa de 0,4–5% Em geral tem especula-se que os relatos de maior prevalência refletem critérios de inclusão seletiva com um estudo relatando fraturas apenas em dentes molares mas quando se abrange todos os dentes os instrumentos em aço Inox tem a mesma ou um maior índice de fratura que o NiTi.
Modo de fratura.
NiTi é uma liga versátil com propriedades como memória, superelasticidade, resistência à corrosão e biocompatibilidade, criando uma gama de aplicações odontológicas. Instrumentos NiTi foram introduzidos pela primeira vez na endodontia há mais de vinte anos, sendo relatados como tendo duas a três vezes mais flexibilidade elástica e resistência superior à fratura torcional do que as limas SS. No entanto, o baixo rendimento e a resistência à tração do NiTi em comparação com o SS resultou em um aumento da suscetibilidade à fratura com cargas mais baixas. Fratura de instrumentos de SS e alargadores geralmente está associado ao uso excessivo e é precedido por distorção. Sinais de alerta visíveis de deformação e fratura potencial são mais frequentemente evidentes em instrumentos de SS operados manualmente, em vez de instrumentos NiTi, e, como resultado, instrumentos de NiTi foram associados à fratura sem aviso prévio. Parece que distorções de instrumentos em NiTi muitas vezes não são visíveis sem ampliação e isto pode estar relacionado às propriedades de memória de forma da liga. Os instrumentos de NiTi são descritos como falhando como resultado de fadiga cíclica e falha de torção ou uma combinação de ambos.
Fratura por torção
A fratura por torção ocorre quando o instrumento (geralmente a ponta) fica travado no canal enquanto a haste da lima continua a girar. Posteriormente, a fratura da lima ocorre quando o limite elástico da liga é excedido. Instrumentos que fraturam como resultado de sobrecarga de torção revelam evidências de deformação plástica, como desenrolamento, endireitamento e torção.
Fadiga cíclica
A fadiga cíclica ocorre quando o instrumento gira livremente e continuamente em um canal curvo, gerando ciclos de tensão / compressão no ponto de flexão máxima, o que eventualmente resulta em fratura. É proposto que ciclos repetidos de tensão-compressão causados pela rotação dentro de canais curvos aumentam a fadiga cíclica do instrumento ao longo do tempo. A fratura por fadiga cíclica ocorre essencialmente devido ao uso excessivo da liga metálica, outros fatores potencialmente contribuindo para a fadiga do metal incluem corrosão e alterações causadas pela expansão e contração térmica. Certos estudos relataram que a maioria dos instrumentos fraturou devido à fadiga de flexão, sugerindo que o uso excessivo foi o mecanismo de falha mais significativo. Foi teorizado que, uma vez que uma microfissura foi iniciada (as taxas de crescimento de trinca por fadiga são maiores em ligas de NiTi do que em outros metais de resistência semelhante), ela pode se propagar rapidamente, causando falha catastrófica. Por outro lado, outros estudos 41 classificou a fratura torcional como o modo dominante de fratura, sugerindo que a falha torcional era o resultado do uso de força apical excessiva durante a instrumentação ou curvatura excessiva do canal. Geralmente, a falha de torção dos instrumentos diminui e a falha de flexão aumenta à medida que o tamanho do instrumento aumenta.
Fatores que contribuem para fratura do instrumento.
Operador
A experiência do operador é um fator relatado de forma consistente em relação à incidência de fratura do instrumento clínico. Quando outros fatores (velocidade e sequência do instrumento, morfologia do canal) permaneceram constantes, a habilidade do operador foi o fator-chave na falha do instrumento. Contudo, nenhuma diferença significativa na taxa de fratura também foi relatada entre operadores experientes e inexperientes, uma descoberta que foi atribuída à atribuição de casos complexos ao operador mais proficiente. Cada sistema NiTi tem uma "curva de aprendizado", destacando a importância do treinamento adequado e supervisão inicial no uso de sistemas endodônticos NiTi, pois esses instrumentos irão se quebrar se usados incorretamente ou excessivamente.
Técnica de instrumentação.
Uma técnica de instrumentação coroa (ampliando o aspecto coronal do canal antes da preparação apical) e criação de um plano de deslizamento manual (preparando os canais manualmente com um arquivo SS para o comprimento de trabalho antes da instrumentação de NiTi) foi proposto para reduzir a frequência de fratura do instrumento.
Essas técnicas auxiliam na redução do "bloqueio cônico" ou "bloqueio do instrumento", que está associado à fratura por torção. A instrumentação coroa-apice reduz as tensões de torção geradas particularmente nos instrumentos menores e um limitador no nível de torque no instrumento, protegendo assim contra a fratura por cisalhamento.
Torque.
Os motores elétricos controlados por torque são geralmente recomendados para uso com sistemas NiTi. Um estudo in vitro demonstrou que motores com controle de torque, que funcionam abaixo do limite elástico da lima, reduzem a fratura do instrumento devido à sobrecarga de torção.
Velocidade.
O efeito da velocidade de rotação na fratura ainda precisa ser elucidado, com alguns estudos relatando que a velocidade de rotação não tem influência na incidência de fratura enquanto outros relataram o contrário. Surgem dificuldades ao comparar esses estudos como diferentes métodos de teste, tipos de instrumentos e experiência do operador foram empregados em cada estudo.
Anatomia do canal e tipo do dente.
Testes de fadiga cíclica de limas de NiTi demonstraram que a fratura ocorre no ponto de flexão máxima, que corresponde ao ponto de maior curvatura dentro dos canais radiculares simulados. Especificamente, esses testes mostraram que à medida que o ângulo de curvatura aumenta e o raio de curvatura diminui, há um número reduzido de ciclos para limar a fratura. Este dado é suportado por pesquisa clínica que identificou que a maioria dos instrumentais fraturou no terço apical do canal, por ser esta a área de máxima curvatura e menor diâmetro. Concluímos que a probabilidade de separar uma lima nas regiões apicais era trinta e três vezes maior do que no terço coronal e seis vezes maior do que no terço médio da raiz.
Além disso, quanto mais complexa a anatomia do canal radicular, maior será a falha torcional. O raio da curva do canal geralmente diminui nos dentes molares, o que também diminui a capacidade do instrumento de resistir às forças de torção. Isso foi observado clinicamente onde a fratura do instrumento foi significativamente maior (até 3 ×) nos molares do que nos pré-molares. Além disso, a probabilidade de fraturar um instrumento no canal mesiovestibular de um molar superior era três vezes maior que o canal disto-vestibular; da mesma forma, a probabilidade de fratura de uma lima no canal mésio-vestibular de um molar inferior (conhecido por sua maior curvatura) era maior do que no canal mésio-lingual.
Esterilização do instrumento.
A literatura, a respeito do impacto da esterilização nos instrumentos NiTi, parece contraditória. Uma série de estudos relatam que, após vários ciclos de esterilização / autoclave, os instrumentos de NiTi exibem evidências de início e propagação de rachaduras e um aumento na profundidade das irregularidades da superfície, além disso, uma diminuição na eficiência de corte foi demonstrada. No entanto, os efeitos deletéricos da esterilização por calor sobre as propriedades mecânicas das limas de NiTi foram contestados com outros estudos concluindo que ela não afeta significativamente a incidência de fratura de instrumentos de NiTi. As evidências parecem mais claras em relação para instrumentos que são torcidos em vez de usinados, com um estudo recente relatando uma diminuição da resistência à fadiga cíclica após vários ciclos de esterilização por calor.
Curiosamente, o foi relatado que o processo de esterilização tem efeitos positivos na vida de fadiga das limas NiTi, revertendo o estado de martensita induzida por estresse de volta para a fase de austentia parental. No entanto, geralmente as temperaturas necessárias para atingir essas características positivas são improváveis de serem alcançadas na prática.
Foi postulado que o efeito corrosivo do hipoclorito de sódio utilizado como irrigante no canal radicular (NaOCl) pode ter um impacto negativo nas propriedades mecânicas dos instrumentos de NiTi, também foi argumentado que é improvável que NaOCl resulte em corrosão ou produza fendas de instrumentos de NiTi e seu uso não aumentou a prevalência de fratura.
Número de usos.
Desde 2007, ‘The Department of Health’ no Reino Unido ditou que, por razões relacionadas à infecção cruzada e transmissão teórica de príons(doença da vaca louca), todas as limas endodônticas são de uso único Em outras jurisdições europeias, não existe tal regulamentação existe e o número de usos do arquivo fica a critério do operador. Os fabricantes de instrumentos recentemente defenderam que os instrumentos deveriam ser de uso único e introduziram recursos em novos arquivos que distorcem durante a autoclavagem, evitando assim a reutilização como o caso do Waveone Gold ou Reciproc Blue. A literatura não é clara ao fornecer orientação sobre a questão do número de usos, particularmente em relação aos instrumentos de NiTi, onde os danos às limas muitas vezes não são evidentes clinicamente antes da fratura. Vários pesquisadores afirmam que a falha do instrumento NiTi é influenciada mais pela maneira como eles são usados do que por quantas vezes são usados. No entanto, independentemente de a maneira como as limas são usadas, as limas rotativas de NiTi sofrem uma resistência à fadiga cíclica acumulativa com o uso repetido e o torque necessário para induzir a falha de um instrumento usado é significativamente menor quando comparado com instrumentos novos. Surpreendentemente, nenhuma correlação foi estabelecido clinicamente entre o número de usos e a frequência de fratura de lima.
Os defensores das limas de uso único sugerem que mesmo os instrumentos novos fraturam (0,9%) e conforme as limas ficam progressivamente cansadas com o uso repetido, o uso recorrente não pode ser justificado. Uma grande estudo demonstrou que reutilizar limas de NiTi ProTaper até quatro vezes não aumentou significativamente a incidência de fratura, mas nenhum detalhe foi fornecido quanto à prevalência de canais severamente curvas foram incluídos no estudo. Outro estudo concluiu de forma semelhante, que instrumentos rotatórios podem ser usados clinicamente para completar o tratamento endodôntico em até quatro molares, entretanto este estudo foram excluídos dentes com anatomia complexa do canal radicular, isto é, canais esclerosados e / ou canais com curvaturas severas. A maioria das deformações e fraturas parecia ocorrer após o uso múltiplo em configurações anatômicas complexas com quase 75% das deformações de NiTi ocorrendo após o uso em dentes molares. Na próxima semana, vamos incluir o instrumento em si e as prevenções.
Não Percam.
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